生殖细胞肿瘤（GCTs）约占泌尿系统癌症的 5%，主要影响年轻男性，且过去几十年发病率持续上升。GCTs对含铂化疗极为敏感，无论转移阶段如何都具有高度治愈性，这很可能源于其先天具有独特的DNA损伤和其他应激源敏感机制，以防止种系突变。本文首次报道一例 60 岁白人男性患者，患有经多线治疗、对顺铂耐药的性腺外非精原细胞瘤性GCT（绒毛膜癌）。基于二代测序（NGS）分析结果——包括PD-L1高表达（肿瘤阳性比例评分[TPS] 50%、综合阳性评分[CPS] 55%）、高肿瘤突变负荷（TMB-H）、临界基因组杂合性缺失以及DNA修复基因ATM中临床意义未明的杂合变异，该患者接受了帕博利珠单抗联合奥拉帕利治疗。尽管治疗 4 周后β-hCG显著下降，但随后β-hCG再次持续上升。此外，患者在 3 个月后出现免疫相关性肺炎并导致死亡。对于已用尽所有常规治疗选择的GCT患者，二代测序及后续靶向治疗可能为精准医疗提供方向。因此，应在疾病进展前为患者提供基因检测。

背 景

2023 年，美国预计有 9470 例新发生殖细胞肿瘤（GCTs）病例，导致约 440 例死亡。GCTs约占男性所有癌症诊断的 1%，是 20-40 岁年轻男性中最常见的癌症类型。组织学上，GCTs可分为精原细胞瘤、非精原细胞瘤、精母细胞瘤（包括具有混合特征的亚型）。精原细胞瘤和非精原细胞瘤最常见的确诊年龄分别为 35-39 岁和 25-29 岁。尽管GCTs对含铂化疗反应极佳，但仍有 10%-15% 的患者出现复发或进展。其中 25%-70% 的患者可通过挽救性化疗（有时联合手术切除残余病灶）实现潜在治愈。然而，挽救治疗后复发的患者预后显著恶化，仅不到 10% 患者可获得长期缓解。针对这类患者开发更有效的治疗存在挑战，尤其是存在明显顺铂耐药且未发现明确分子通路的情况下。因此，目前针对该人群的新药测试仅限于小规模II期临床试验，且结果多为阴性。这一患者亚群亟需新的药物研发突破。

GCTs对DNA损伤性化疗的分子机制尚未完全阐明。一种假说认为，GCTs对顺铂的高反应率源于其肿瘤细胞凋亡诱导阈值较低；另一种解释是DNA损伤修复（DDR）能力下降，尤其是链间交联修复和同源重组修复（HRR）通路的缺陷在GCTs中较为常见。近年来，DDR抑制剂已应用于肿瘤治疗。奥拉帕利是一种PARP抑制剂（PARPi），对存在同源重组修复缺陷（HRD）的肿瘤细胞疗效显著，已获批用于卵巢癌、乳腺癌、前列腺癌和胰腺癌。其应用需通过检测HRR通路基因突变和/或基于杂合性缺失（LOH）评估基因组不稳定性来确认HRD。由于GCTs常存在HRR缺陷，推测PARP抑制剂可能成为有效治疗选择。已有临床试验探索这一问题，评估PARPi单药（NCT02533765）或联合吉西他滨和卡铂（NCT02860819）的疗效。然而，II期ICG-02试验显示奥拉帕利单药治疗复发/难治性转移性生殖细胞癌患者疗效有限，18 例患者中有 13 例（72.2%）出现疾病进展。胚系DNA修复基因谱分析仅发现 1 例BRCA1突变患者获得 4 个月疾病稳定。另一项II期GCT-SK-004试验在多次复发/难治性GCT患者中联合吉西他滨、卡铂和PARPi维利帕尼（veliparib），也未达到主要终点，仅 1 例（6.7%）患者实现 12 个月无进展生存。

本文首次报道一例基于二代测序（NGS）分析的顺铂耐药的非精原细胞瘤型GCT病例。该患者的NGS结果显示高肿瘤突变负荷（TMB）、低基因组杂合性缺失（gLOH）评分以及DNA损伤修复基因ATM中存在临床意义未明的变异，据此采用免疫检查点抑制剂（ICI）帕博利珠单抗联合PARPi奥拉帕利进行治疗。

病 例

患者男，60 岁，白人，无危险因素，因下腹部触及巨大包块就诊。横断面CT显示腹膜后有一 20.0×12.5 cm肿块，伴左肾继发性肾积水及双侧多发性肺结节。最初腹膜后肿块被误诊为肉瘤。CT引导下腹膜后肿块活检提示为去分化非小细胞癌，PD-L1显著高表达（TPS 50%、CPS 55%）。初次就诊两个月后，患者因肺转移灶明显进展并新发肝转移转诊至泌尿外科。此时睾丸肿瘤标志物检测显示β-人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）升高至 7945.0 U/l，乳酸脱氢酶 1203 U/l；甲胎蛋白阴性（<2.7 μg/l）。睾丸超声未见睾丸内肿瘤。结合新发现，重新评估此前腹膜后活检结果，最终确诊为性腺外非精原细胞瘤性GCT——单一绒毛膜癌（100%）。根据国际生殖细胞癌协作组（IGCCCG）标准，该患者因存在肺转移及肝转移被归类为预后不良组。根据国际抗癌联盟（UICC）和卢加诺分期系统，患者分期为IIIC期。此时患者ECOG体能状态评分为 0。

▲摘自《WHO（2022）泌尿系统和男性生殖器官肿瘤分类》

根据国际生殖细胞癌协作组（IGCCCG）分类，研究人员开始采用顺铂、依托泊苷和博来霉素（PEB方案）进行 4 个周期化疗。治疗后睾丸肿瘤标志物显著下降（图1a），但未达到正常上限 2 U/l（β-hCG最低值为 17 U/l），提示β-hCG进入平台期。随后，研究人员启动挽救性化疗方案，给予 4 个周期的紫杉醇、异环磷酰胺联合顺铂（TIP方案）。TIP治疗后，β-hCG水平进一步降至5 U/l（图1a），复查CT显示腹膜后肿块稳定，肺及肝转移灶呈混合反应。作为进一步治疗，研究人员实施了腹膜后淋巴结清扫术（RPLND，图1b）。RPLND组织病理学分析显示 99% 坏死及 1% 活性肿瘤。同时，右肺上叶残余转移灶被切除，未见活性肿瘤证据。术后两个月，患者睾丸肿瘤标志物再次升高（图1a）。随后患者出现运动障碍和头痛症状。头颅影像显示右侧额叶出现三个新转移灶（图1b）。基于肿瘤标志物升高及新发脑转移，根据德国睾丸癌研究组的一项开放性、多中心II期临床试验，研究人员启动三线化疗方案（吉西他滨、奥沙利铂联合紫杉醇，GOP方案）。经 3 个周期GOP治疗后，脑转移灶显著缩小并通过开颅手术切除。尽管β-hCG水平下降，但GOP治疗在完成 5 个周期后因出现不可控的 3 级治疗相关性血小板减少症而被迫终止。

▲图1 治疗策略及对应的β-hCG变化与肿瘤负荷示意图

由于患者不符合接受高剂量化疗联合干细胞移植的条件，研究人员进行了分子检测以深入探究肿瘤的遗传学特征（表1）。肿瘤DNA的二代测序（NGS）显示高肿瘤突变负荷（TMB-H，10 muts/Mb）；肿瘤微卫星状态稳定（MSS）；基因组杂合性缺失（gLOH）评分为 13%，略低于多数癌种 14%-16% 的临界值。还检测到ATM基因临床意义未明的变异（VUS，变异丰度[VAF] 23%）。基于TMB-H、临界gLOH评分及ATM基因VUS，分子肿瘤委员会决定采用帕博利珠单抗（200 mg每 3 周一次）联合奥拉帕利（400 mg每日两次）治疗方案。

▲表1 分子检测结果

停用GOP化疗一个月后，因观察到肿瘤标志物进一步升高，研究人员开始使用帕博利珠单抗治疗。此时未记录到显著免疫相关不良事件。首个帕博利珠单抗周期后两周，研究人员加用奥拉帕利。奥拉帕利治疗启动后，β-hCG水平在 3 周内下降 50%（图1a）。总体而言，以 3 周为一个周期的帕博利珠单抗联合奥拉帕利治疗显著降低了肿瘤标志物。联合治疗启动 10 周后，患者因免疫相关性肺炎导致多器官衰竭死亡。

讨 论

生殖细胞肿瘤（GCTs）对含铂化疗高度敏感，超过 80% 的患者无论是否转移均能获得良好预后。其顺铂敏感性通常与两个特征相关：修复顺铂诱导DNA损伤的能力不足，以及过度敏感的凋亡反应。然而，约 10% 的患者在挽救性化疗后仍出现疾病进展，发展为铂耐药。根据指南，若患者铂类治疗后 4-8 周内复发、含铂治疗期间进展，或高剂量化疗后短期内复发，则被定义为顺铂耐药性疾病。

顺铂耐药疾病的治疗选择极为有限，临床挑战巨大。铂耐药及缺乏有效替代方案常导致预后不良，亟需转化研究突破。耐药机制尚未完全阐明，但可能涉及多通路协同作用，促使耐药肿瘤细胞产生。因此，针对多通路的联合治疗策略可能比单药治疗更有效。

睾丸具有独特的免疫微环境以保护生殖细胞。既往研究显示，睾丸肿瘤中主要存在B细胞和树突状细胞，同时多种细胞因子/趋化因子高表达提示促肿瘤微环境的存在。此外，睾丸肿瘤组织中程序性死亡蛋白1（PD-1）阳性细胞浸润程度高于正常睾丸组织，且精原与非精原细胞瘤均高表达PD-L1受体。加之肿瘤血管增生可促进免疫细胞迁移，这些特征提示睾丸癌免疫微环境活跃，为免疫治疗提供了理论基础。基于II期KEYNOTE-158试验结果，高肿瘤突变负荷（TMB）可作为帕博利珠单抗疗效的预测标志物，因此我们将其纳入治疗方案。

单药免疫检查点抑制剂（ICI）在难治性GCTs中疗效有限。两项II期试验评估阿维鲁单抗或帕博利珠单抗单药治疗均未达到主要终点。其它联合免疫治疗策略的试验（如度伐利尤单抗单药或联合替西木单抗的II期试验）也仅显示有限疗效，提示双免疫治疗仅在高度筛选病例中有效。尽管ICI单药疗效不足，但免疫治疗联合其它靶向治疗可能通过协同作用增强疗效，这一方向已成为研究热点。

目前，II期临床试验正在评估PARP抑制剂（PARPi）在难治性GCTs中的潜力，包括单药（NCT02533765）或联合吉西他滨和卡铂（NCT02860819）的应用。既往体外实验证实，奥拉帕利可增强GCT细胞对顺铂的敏感性。值得注意的是，对顺铂或PARPi单药耐药的细胞因基因组重排导致DNA损伤累积，从而对联合治疗高度敏感。这进一步支持了在挽救性治疗中联合PARPi与含铂化疗的合理性。

PARPi与免疫治疗的联合方案已在多种癌症类型中探索，显示出前景。尽管许多研究以BRCA基因突变为入组标准，但临床前研究表明，即使不考虑BRCA状态，PARPi与免疫治疗仍可能产生协同作用。然而，并非所有帕博利珠单抗联合奥拉帕利的试验均获成功。III期KEYLYNK-010试验在转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）患者中应用该联合方案，未改善无进展或总生存。需指出的是，该试验未在入组前进行生物标志物（如BRCA突变）分析，而该检测通常用于接受奥拉帕利治疗的前列腺癌患者。Gazzoni等的系统综述和meta分析显示，在mCRPC患者中，PARPi联合ICI的疗效主要惠及携带DDR通路突变（如BRCA突变）的亚群。其它DDR通路突变（如ATM）也被证实与PARPi疗效及PD-L1表达诱导相关。本例患者虽未检出BRCA突变且gLOH处于临界值（通常不作为PARPi适用指征），但在常规治疗失败后，仍选择帕博利珠单抗联合奥拉帕利作为最终方案。一项针对一线治疗失败的晚期胆管癌患者的II期试验表明，该联合方案安全性可控。

本研究尚无法明确疗效源于单药作用或协同效应。尽管已有预测ICI或PARPi单药疗效的生物标志物，但联合治疗的预测标志物仍需探索。此外，临界TMB和gLOH是否足以预测联合治疗反应值得深入研究。基于现有文献支持及该患者常规治疗失败的情况，我们最终选择免疫治疗联合奥拉帕利的实验性方案。

分子检测可能为生殖细胞肿瘤（GCT）患者引入个体化治疗策略提供重要潜力。然而，评估PARP抑制剂（PARPi）单药或联合化疗的临床试验在顺铂耐药性GCT患者中仅显示出有限的疗效，且在其它癌种中的结果亦不一致。因此，亟需开展进一步研究，以评估PARPi联合其它靶向治疗或免疫治疗的疗效——甚至在前线治疗中更需如此。

参考文献：

van Creij NCH, Klinglmair G, Gruber L, et al. Pembrolizumab and olaparib in a cisplatin-refractory testicular cancer patient with a high TMB: first case report. Therapeutic Advances in Urology. 2025;17. doi:10.1177/17562872251322648